| Intramoenia (esclusivo) | Extramoenia (non esclusivo) | |
|---|---|---|
| Dove | dentro strutture aziendali (fuori orario) | studi / strutture private esterne |
| Regime fiscale | reddito assimilato a lav. dipendente (art. 50 TUIR) | reddito di lavoro autonomo (P.IVA) |
| Chi incassa | l'Azienda, poi liquida in busta | il medico, fattura diretta |
| Tassazione | IRPEF su intero compenso (Azienda sostituto d'imposta) | imposta su reddito netto (costi deducibili) |
| Trattenute aziendali | sì (costi struttura + quota fondo liste d'attesa) | no |
| Indennità esclusività | sì (variabile per anzianità/incarico) | no (si perde) |
| Costi / rischio gestione | a carico Azienda | a carico medico |
| Limiti | tariffe e volumi concordati | vietato in strutture pubbliche diverse o private accreditate |
| Impatto carriera | favorisce incarichi (es. dir. struttura complessa) | possibile penalizzazione |
- Quantifica per iscritto l'indennità di esclusività e le voci accessorie che perderesti, prima di optare per il non esclusivo.
- Simula il reddito netto nei due scenari, considerando aliquota marginale, costi deducibili e contributi.
- Verifica la tua effettiva domanda di libera professione e dove puoi esercitarla legalmente (divieto strutture accreditate).
- Considera l'impatto sugli incarichi dirigenziali presenti e futuri, non solo il dato economico immediato.
- Non confrontare solo i fatturati lordi: ignorare fiscalità, trattenute e contributi falsa la valutazione.
- Non assumere che l'extramoenia sia sempre più conveniente: per molti l'indennità persa supera il vantaggio.
- Non esercitare presso strutture private accreditate o pubbliche diverse dalla tua: è incompatibilità sanzionabile.
- Non trascurare la finestra temporale annuale per l'opzione e i vincoli di reversibilità del tuo CCNL/Azienda.
Ogni dirigente medico SSN sceglie tra due regimi. Nel rapporto esclusivo dedica l'attività professionale solo all'Azienda di appartenenza: in cambio percepisce l'indennità di esclusività e può esercitare la libera professione solo intra moenia (ALPI), dentro le strutture aziendali, fuori orario, con tariffe concordate. Nel rapporto non esclusivo rinuncia all'indennità (e ad altre voci accessorie) ma acquista il diritto di esercitare extra moenia, con partita IVA propria, in studi e strutture private (con i limiti che vedremo). L'opzione è di norma reversibile entro una finestra annuale prevista dalla contrattazione.
Il rapporto economico col paziente passa dall'Azienda: è lei a incassare la tariffa e a liquidare il compenso, con voce separata in busta paga. Per questo i compensi ALPI sono redditi assimilati a lavoro dipendente (art. 50, c.1, lett. e) TUIR), non di lavoro autonomo. Conseguenza duplice: niente partita IVA/IVA/contabilità (l'Azienda è sostituto d'imposta e applica la ritenuta IRPEF in busta); ma niente deduzione dei costi, quindi l'intero compenso confluisce nel reddito e sconta l'aliquota marginale. Si aggiungono le trattenute aziendali (costi di struttura + quota per il fondo prevenzione/liste d'attesa, Legge Balduzzi). Attenzione: il meccanismo di quella quota è stato oggetto di contenzioso, con pronunce che hanno dichiarato illegittime alcune trattenute applicate direttamente sui compensi dei medici.
Optando per il non esclusivo, il medico esercita con partita IVA propria: incassi suoi, fattura diretta, compensi come reddito di lavoro autonomo. Può quindi dedurre i costi inerenti (studio, attrezzature, personale, formazione) e scegliere il regime fiscale ammesso. Rovescio: gestisce in proprio contabilità, IVA, previdenza (ENPAM) e rischio d'impresa, e rinuncia all'indennità di esclusività e alle voci collegate. L'extramoenia non esonera dalla totale disponibilità verso l'Azienda per l'attività istituzionale.
È il principale "prezzo" del rapporto esclusivo e cresce con anzianità e tipo di incarico. Valore annuo lordo, comprensivo di tredicesima, che si perde interamente passando al non esclusivo, insieme alla riduzione della retribuzione di posizione minima e alla perdita della retribuzione di risultato. Per valutare la convenienza non basta confrontare i ricavi lordi delle due libere professioni: vanno messe sul piatto l'indennità persa, le voci accessorie, i costi deducibili nell'extramoenia, la diversa fiscalità e i contributi.
La scelta non è solo fiscale. Il rapporto esclusivo è storicamente legato all'accesso e al mantenimento degli incarichi dirigenziali, in particolare quelli di direzione di struttura complessa. Rinunciare all'esclusività può quindi incidere sul percorso di carriera, oltre che sulla retribuzione di posizione e di risultato. Va valutato con attenzione il quadro aziendale e contrattuale di riferimento.
La decisione tra intramoenia ed extramoenia può valere migliaia di euro l'anno e condizionare la carriera. Non affidarti a stime approssimative: gli esperti MedWorks costruiscono con te una simulazione personalizzata del reddito netto nei due regimi, considerando indennità, fiscalità, contributi e prospettive di incarico.